“腔鏡手術(shù)機器人”研究報告，國產(chǎn)機器人大時代已來
2022.08.08本文作者：海通國際研究有限公司研究團隊，舒影嵐、Hahn Zhang、莊杰顯 Jason。動脈網(wǎng)授權(quán)發(fā)布，內(nèi)容在原報告基礎(chǔ)上有刪減
2021年，我們認為會是中國腔鏡手術(shù)機器人元年。微創(chuàng)機器人作為腔鏡手術(shù)機器人第一股上市且產(chǎn)品已申報注冊，上海市把四種腔鏡機器人手術(shù)納入醫(yī)保，威高手術(shù)機器人作為國產(chǎn)第一家率先拿證，精鋒、康多、術(shù)銳手術(shù)機器人正在臨床試驗，中國進入國產(chǎn)手術(shù)機器人大時代。腔鏡手術(shù)機器人是技術(shù)含量最高的醫(yī)療器械之一，這一領(lǐng)域的國產(chǎn)化標志著本土醫(yī)療器械創(chuàng)新進入了全新階段。因此，我們在這一時間點發(fā)布行業(yè)報告，對中國腔鏡機器人行業(yè)的未來做出我們的判斷。
達芬奇手術(shù)機器人公司2000年以來漲幅高達175倍。美股Intuitive Surgical（ISRG）自2000年上市以來漲幅達175倍，其漲幅位列美股醫(yī)藥板塊第二位，2021年11月16日市值達1263億美元。達芬奇手術(shù)機器人是Intuitive Surgical的主要產(chǎn)品，目前全球裝機5989臺，年手術(shù)量124萬例，年收入43億美金，凈利潤10億美金。在手術(shù)機器人領(lǐng)域中，腔鏡手術(shù)機器人投資價值非常突出，大單品往往催生大市值公司，我們認為中國腔鏡機器人行業(yè)將產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)的投資標的。
中國國產(chǎn)手術(shù)機器人市場空間高達487億元，開創(chuàng)適合中國國情的商業(yè)模式。達芬奇手術(shù)機器人在中國單臺售價達350萬美元左右，平均每臺手術(shù)費用3-5萬人民幣，高昂的手術(shù)費用讓許多患者望而卻步。在美國，由于醫(yī)保報銷額度高，機器人手術(shù)費可以作為普通腔鏡器械一起報銷。而在日本，由于醫(yī)保支付能力低，進口產(chǎn)品價格偏高，缺乏本土手術(shù)機器人廠家競爭，機器人手術(shù)發(fā)展顯著慢于美國?！爸袊Ｊ健痹谟谕ㄟ^國產(chǎn)化，以價換量，以較低的單價換取較高的滲透率，我們預(yù)計理想情況下，腔鏡機器人將滲透到二甲醫(yī)院，即所有開展微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院都有可能配置腔鏡機器人。
我們以設(shè)備+耗材+服務(wù)費的收入結(jié)構(gòu)預(yù)測腔鏡手術(shù)機器人的市場空間。樂觀估計下，我們預(yù)計5-10年之后國產(chǎn)機器人售價為600萬元人民幣，每臺手術(shù)平均耗材費用為1萬元。在這一價格水平下，我們假設(shè)三甲醫(yī)院平均將擁有2.5臺腔鏡機器人，其余三級醫(yī)院擁有1.5臺，二甲醫(yī)院平均擁有0.8臺，以2020年中國醫(yī)院數(shù)量計算，中國市場可容納9531臺機器人，以7年折舊計算，穩(wěn)態(tài)情況下每年新增1362臺設(shè)備，設(shè)備市場空間達82億元。在手術(shù)量方面，假設(shè)目標術(shù)式滲透率達到50%，則中國每年進行395.5萬例腔鏡機器人手術(shù)，即每臺機器人每年進行415例手術(shù)，耗材市場空間達396億元。我們預(yù)計每年每臺機器人服務(wù)費用約為10萬元，則服務(wù)費市場空間約為10億元。三者相加，中國國產(chǎn)手術(shù)機器人市場空間高達487億元人民幣。
泌尿外科手術(shù)是腔鏡機器人經(jīng)典手術(shù)，微創(chuàng)機器人率先完成泌尿外科臨床試驗。我們認為前列腺根治術(shù)、腎部分切除術(shù)等泌尿外科術(shù)式是手術(shù)機器人的經(jīng)典術(shù)式，以此手術(shù)切入臨床容易獲得醫(yī)院及醫(yī)生認可，不同國產(chǎn)手術(shù)機器人開展了不同適應(yīng)癥的臨床試驗，微創(chuàng)機器人率先完成泌尿外科臨床試驗，并已開始婦科、胸外、普外科臨床入組，精鋒醫(yī)療已完成泌尿外科入組，并進入婦科臨床，術(shù)銳、康多已開展泌尿外科臨床試驗，威高機器人則獲批用于普外科的部分手術(shù)。
腔鏡手術(shù)機器人不僅是一個產(chǎn)品，更是一個標準化平臺，機器人+AI、VR、5G等打開平臺價值。達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)被發(fā)明的初衷是為了解決前線受傷士兵的遠程手術(shù)難題，5G等先進通信技術(shù)將遠程手術(shù)變得可能。手術(shù)機器人把復(fù)雜的外科手術(shù)朝著標準化方向邁進了一步，對醫(yī)生技術(shù)的要求進一步降低，手術(shù)機器人+AI、VR等將會進一步降低對醫(yī)生技術(shù)的要求，降低高難度外科手術(shù)的門檻。我們可以想象未來或出現(xiàn)人工智能自動手術(shù)、或讓年輕醫(yī)生進行高難復(fù)雜手術(shù)，屆時手術(shù)機器人將迎來更高的滲透率和發(fā)展空間。因為目前手術(shù)機器人還需要配置證，手術(shù)機器人放量不會太快，但是腔鏡手術(shù)機器人作為一個標準化平臺，未來應(yīng)用空間廣，平臺價值高。
1、20年175倍，
腔鏡機器人成就美股醫(yī)藥傳奇
直覺外科自2000年上市以來漲幅達175倍，位居美股醫(yī)藥板塊第二名。直覺外科主要產(chǎn)品為腔鏡手術(shù)機器人——達芬奇系統(tǒng)。該系統(tǒng)于2000年首次被FDA批準獨立完成手術(shù)，至今已更新至第四代，全球裝機量5989臺，年手術(shù)量124萬例，年收入43億美元，凈利潤10億美元。大單品往往催生大市值企業(yè)，我們認為中國腔鏡手術(shù)機器人行業(yè)將產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)的投資標的。
腔鏡機器人是最有市場潛力的手術(shù)機器人。根據(jù)微創(chuàng)機器人招股書援引Frost&Sullivan統(tǒng)計，2020年全球手術(shù)機器人市場規(guī)模約為83億美元，其中腔鏡機器人市場規(guī)模52.5億美元，占比63%，骨科機器人市場規(guī)模僅次于腔鏡機器人，約為13.9億美元，占17%。在中國，2020年全國手術(shù)機器人市場規(guī)模約為4.25億美元，其中腔鏡機器人占75%。
2、腔鏡機器人可視為
微創(chuàng)外科手術(shù)的全面升級
機器人手術(shù)（Robot-assisted surgery，RAS）可視為微創(chuàng)手術(shù)的全面升級，是第三代外科手術(shù)形式。從第一代開放手術(shù)、第二代微創(chuàng)手術(shù)到第三代RAS手術(shù)，外科手術(shù)的發(fā)展不斷的強調(diào)患者預(yù)后，追求微創(chuàng)化、精細化、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。第二代微創(chuàng)手術(shù)大幅度減小了創(chuàng)口，改善了預(yù)后，但該術(shù)式難以勝任難度較大的手術(shù)，尤其是需要在狹小空間內(nèi)進行精細解剖的術(shù)式，例如泌尿外科手術(shù)以及盆底手術(shù)。
達芬奇手術(shù)機器人主要有三個組成部分：控制臺、成像系統(tǒng)和機械臂。以最新的Da Vinci Xi系統(tǒng)為例，機器人主要分為3部分：
（1）控制臺：由兩個主控制器和腳踏板組成，控制臺以及計算系統(tǒng)將醫(yī)生的動作解析為機械臂的動作。較為重要的技術(shù)參數(shù)包括，主控制器的力反饋、機械臂與控制器間的動作延遲，以及防止誤操作的安全性等。
（2）成像系統(tǒng)：包括三維內(nèi)窺鏡、攝像機、處理器、顯示系統(tǒng)等，其中三維內(nèi)窺鏡位于機械臂的持鏡臂上，顯示屏幕位于醫(yī)生控制臺上。主要技術(shù)要點包括成像清晰度、定位系統(tǒng)、術(shù)中熒光顯影等。醫(yī)生團隊亦可通過成像系統(tǒng)實時觀察到手術(shù)進程，增加安全性。
（3）機械臂：可能是手術(shù)機器人最為重要的部分，由4個固定于可移動基座上的機械臂組成，通常為持鏡臂、左右手、以及能量器械臂組成。通過加裝不同的手術(shù)器械，例如抓持鉗（Endowrist系列），吻合器（sureform系列），以及能量平臺，可以完成幾乎所有的腔鏡手術(shù)操作。單孔機器人則使用一條高度集成的機械臂，機械臂上集成4個機械手，對應(yīng)多孔機器人的4臂設(shè)計。
腔鏡機器人是集醫(yī)學、機械學、生物力學以及計算機科學于一體的高技術(shù)產(chǎn)品，可解決微創(chuàng)手術(shù)解剖精度問題，做好傳統(tǒng)腔鏡難以完成的高難手術(shù)。腔鏡機器人手術(shù)可以通過主從遙控系統(tǒng)，將醫(yī)生手部較大的動作縮小成為機械臂末端精細微小的動作，同時消除醫(yī)生手部的自然顫動，輔以超10倍放大的3D腔鏡視野，可以完成非常精細的手術(shù)解剖。
在美國，機器人輔助前列腺根治術(shù)的滲透率已超過70%，前列腺根治術(shù)成為機器人手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。腔鏡機器人手術(shù)出現(xiàn)前，使用腔鏡手術(shù)進行前列腺根治術(shù)需要4-5小時，失血400ml，患者住院7天左右。據(jù)報道，即使對最資深的外科醫(yī)生而言，腔鏡前列腺根治術(shù)仍然非常有挑戰(zhàn)性，腔鏡視野以及微創(chuàng)器械下很難對神經(jīng)叢進行精細的解剖，因此患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)漏尿、性功能受損等后遺癥。達芬奇機器人出現(xiàn)后，泌尿外科手術(shù)例如前列腺根治術(shù)開始大規(guī)模的采用腔鏡機器人手術(shù)。一項單中心研究衡量了2766例機器人前列腺根治術(shù)（RARP）的情況，結(jié)果顯示其平均手術(shù)時間僅為154分鐘，約96%的患者在術(shù)后24h出院，并且并發(fā)癥水平大幅度降低。
復(fù)盤達芬奇機器人在美商業(yè)化歷程，我們認為腔鏡機器人手術(shù)的發(fā)展趨勢是從泌尿外科到婦科再到普外科。2008年以前，泌尿外科手術(shù)是達芬奇手術(shù)量最大的適應(yīng)癥。在2009年，婦科成為最大領(lǐng)域，以子宮切除術(shù)為主。2018年，普外科成為最大的手術(shù)領(lǐng)域，以膽囊切除和減肥手術(shù)為主。腔鏡機器人手術(shù)的整體發(fā)展趨勢呈現(xiàn)以癌癥手術(shù)為起點，逐漸拓展到良性手術(shù)的特征和趨勢。
我們認為泌尿外科癌癥手術(shù)具有緊迫性、支付意愿高的特點，腔鏡機器人手術(shù)在泌尿癌癥手術(shù)領(lǐng)域的臨床優(yōu)越性將是腔鏡機器人打開市場的第一步。對于高難度術(shù)式例如前列腺根治術(shù)，腔鏡機器人手術(shù)帶來的是手術(shù)質(zhì)量和效率的巨大飛躍，因為腔鏡機器人手術(shù)在這些領(lǐng)域的絕對優(yōu)勢，醫(yī)院有動力支付數(shù)百萬美元的設(shè)備費用投資腔鏡機器人手術(shù)，也讓醫(yī)生有動力從零開始學習腔鏡機器人手術(shù)。隨著腔鏡機器人手術(shù)的普及，擁有腔鏡機器人的醫(yī)院變多，熟悉腔鏡機器人手術(shù)的外科醫(yī)生也日益增多，因此腔鏡機器人手術(shù)拓展適應(yīng)癥的邊際成本**降低，我們開始看到腔鏡機器人手術(shù)被大量應(yīng)用于婦科手術(shù)中。婦科腔鏡機器人手術(shù)大多數(shù)發(fā)生在盆底附近，仍然保留腔鏡機器人手術(shù)的主要優(yōu)勢，然而其中約80%的術(shù)式為良性的子宮切除術(shù)。隨著腔鏡機器人手術(shù)的進一步普及，普外科適應(yīng)癥逐漸興起，具有代表性的主要術(shù)式為疝修補手術(shù)、減肥手術(shù)（胃旁路吻合術(shù)）。普外科主要術(shù)式很多為良性手術(shù)，并且使用機器人所帶來的臨床優(yōu)勢相比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)并不像泌尿外科、婦科一樣明顯。由此可見，隨著腔鏡機器人手術(shù)的普及，其拓寬適應(yīng)癥的邊際成本逐步降低，醫(yī)生、醫(yī)院、患者接受腔鏡機器人手術(shù)的邏輯逐漸從“Why”變?yōu)椤癢hy not”。其中最關(guān)鍵的一步，就是泌尿外科階段的放量。
除美國外的市場上，腔鏡機器人手術(shù)仍處于導入期，主要集中在泌尿外科。2020年，全球達芬奇機器人手術(shù)量達到124萬例，其中美國約占70%。2020年中國腔鏡機器人手術(shù)量僅為47000例，占比約為3.7%，市場仍處于初級階段。美國以外地區(qū)泌尿外科手術(shù)量占比超過50%，即大部分手術(shù)集中在泌尿外科。
中國腔鏡機器人手術(shù)目標手術(shù)量至少為790萬例。根據(jù)Life Science Intelligence報告，2017年中國共有各類外科手術(shù)6069萬例，其中在近期有希望進行腔鏡機器人手術(shù)的術(shù)式包括但不限于：前列腺切除術(shù)、婦科腔鏡手術(shù)、開放式子宮切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、減肥手術(shù)、疝修補手術(shù)、膽囊切除術(shù)等。各類術(shù)式手術(shù)量總和為790萬例。
3、國產(chǎn)手術(shù)機器人
空間高達487億元，
開創(chuàng)符合國情的商業(yè)模式
手術(shù)機器人市場主要分為三部分：設(shè)備、服務(wù)費、耗材。在產(chǎn)品引入階段，設(shè)備收入占市場的大部分；隨著機器人手術(shù)的普及和每臺手術(shù)量的上升，耗材收入成為盈利的主力，而服務(wù)費與設(shè)備數(shù)量掛鉤，每年固定數(shù)額，屬于比較穩(wěn)定的部分。2020年，耗材類收入占Intuitive Surgical總收入的56%，設(shè)備收入占27%，服務(wù)費占比17%。
3.1 美國醫(yī)保支付額度高，為達芬奇高價提供支付基礎(chǔ)
美國Medicare對腔鏡手術(shù)報銷標準遠高于中日，無需調(diào)整即可承擔機器人手術(shù)費用。根據(jù)Intuitive Surgical整理，2021年美國Medicare保險對于腔鏡手術(shù)的平均報銷額度達到約2~3萬美金。高報銷水平給機器人手術(shù)帶來較大的發(fā)展空間。在美國，傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)費用與達芬奇機器人手術(shù)相比相差不大，因此Medicare無需對機器人手術(shù)做額外的醫(yī)療保險設(shè)置，**減輕了醫(yī)院和醫(yī)生使用機器人手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)腔鏡的行政成本。
美國商業(yè)保險結(jié)構(gòu)有利于高值耗材與設(shè)備的保險覆蓋。不同于中國醫(yī)保單一支付方的強大議價能力，美國醫(yī)保相當一部分由商業(yè)保險支付。商業(yè)保險之間有一定的競爭壓力。機器人手術(shù)作為患者追捧的最新手術(shù)趨勢，成為商業(yè)保險招攬客戶的一種手段。許多Medicare part D 以及Medicare Advantages板塊的商保將覆蓋手術(shù)機器人作為自身的亮點進行宣傳。
3.2 日本支付能力不及美國，機器人手術(shù)發(fā)展緩慢，納入醫(yī)保后則加速放量
從日本的經(jīng)驗看，納入醫(yī)保前機器人手術(shù)發(fā)展緩慢，納入醫(yī)保后則加速放量。日本在2012年才將前列腺根治術(shù)納入公共衛(wèi)生醫(yī)療保險中，2014年又添加了部分腎切除術(shù)，2018年4月，進一步將12種手術(shù)納入醫(yī)保，包括胃癌、肺癌等。納入醫(yī)保后，日本機器人手術(shù)價格約為200萬日元（11.3萬人民幣），醫(yī)保報銷70%，患者自付約3萬人民幣，低收入人群可依據(jù)日本特有的“高成本醫(yī)療系統(tǒng)”相關(guān)保險政策，根據(jù)患者收入情況進一步報銷至10萬日元（5600人民幣）。
自2012年日本前列腺根治手術(shù)納入醫(yī)保以來，機器人手術(shù)量加速增長。2012、2013兩年手術(shù)量年增長率達到350%和115%。
據(jù)2020年Intuitive Surgical年報統(tǒng)計，美國約有3720臺達芬奇機器人， Nature通訊報道日本目前約有400臺手術(shù)機器人。根據(jù)微創(chuàng)機器人招股書顯示，中國保有189臺手術(shù)機器人。根據(jù)2020年三國人口數(shù)量測算，美國每百萬人保有11.3臺腔鏡機器人，日本每百萬人保有3.2臺，而中國每百萬人僅有0.1臺。
3.3 降價、提高滲透率是最符合中國國情的商業(yè)模式
在中國，腔鏡機器人有潛力滲透所有進行腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)。作為第三代外科手術(shù)技術(shù)，腔鏡機器人手術(shù)可以對相當大一部分的開放手術(shù)和腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進行替代。
我們認為，在不考慮價格因素以及配置證限制的情況下，機器人手術(shù)對所有開展微創(chuàng)腔鏡手術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生都具有吸引力。我們對醫(yī)院、醫(yī)生、患者、政府四方選擇腔鏡機器人手術(shù)的動力與阻力進行了總結(jié)：降價是大多數(shù)問題的解決方案。假設(shè)國產(chǎn)腔鏡手術(shù)機器人設(shè)備降價到600萬/臺，則其價格和CT等醫(yī)院常見大型設(shè)備相當，而后者已基本成為中國醫(yī)院的標配。在耗材方面，我們估計目前一臺普通腔鏡手術(shù)的耗材費用大概在數(shù)千元至萬元左右，若腔鏡機器人手術(shù)耗材降價到1萬元，則其普及率應(yīng)當與普通腔鏡手術(shù)相當。由此我們認為，在理想情況下，配置證完全放開，腔鏡機器人手術(shù)應(yīng)該滲透到縣級，而三甲醫(yī)院則配置多臺。
3.4 “以價換量”后，中國腔鏡手術(shù)機器人市場空間可達487億元
我們以設(shè)備+耗材+服務(wù)費的收入結(jié)構(gòu)預(yù)測腔鏡手術(shù)機器人的市場空間。醫(yī)院數(shù)量與目標術(shù)式年手術(shù)量數(shù)據(jù)來源如下：
1）根據(jù)2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，全國有2996家三級醫(yī)院，其中有1580家三甲醫(yī)院。
2）根據(jù)2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒，我國共有4321家二級甲等醫(yī)院。
3）根據(jù)Life Science Intelligence 2017年對中國各類手術(shù)數(shù)量的測算，我們認為近期可能使用腔鏡機器人手術(shù)進行的目標術(shù)式共有至少每年791萬例
樂觀估計下，我們預(yù)計5-10年后國產(chǎn)機器人售價為600萬元人民幣，每臺手術(shù)平均耗材費用為1萬元。在這一價格水平下，我們認為三甲醫(yī)院平均將擁有2.5臺腔鏡機器人，其余三級醫(yī)院擁有1.5臺，二甲醫(yī)院擁有0.8臺，以2020年中國醫(yī)院數(shù)量計算，中國市場可容納9531臺機器人，以7年折舊計算，穩(wěn)態(tài)情況下每年新增1362臺設(shè)備，設(shè)備市場空間達82億元。在手術(shù)量方面，假設(shè)目標術(shù)式滲透率達到50%，則中國每年進行395.5萬例腔鏡機器人手術(shù)，即每臺機器人每年進行415例手術(shù)，耗材市場空間達396億元。我們預(yù)計每年每臺機器人服務(wù)費用約為10萬元，則服務(wù)費市場空間約為10億元？。三者相加，中國國產(chǎn)手術(shù)機器人市場空間高達487億元人民幣。
悲觀情況下，我們預(yù)計國產(chǎn)機器人售價為1400萬元，單臺手術(shù)平均耗材費用為2萬元，全國三甲醫(yī)院平均保有量為1臺，其余三級醫(yī)院平均保有量為0.1臺，而三級以下醫(yī)院不做配置，同樣以7年折舊，穩(wěn)態(tài)每年新增246臺設(shè)備。腔鏡機器人手術(shù)目標術(shù)式的滲透率約為10%，即每年進行79萬例腔鏡機器人手術(shù)，平均每臺設(shè)備每年做459例。耗材市場空間達158億人民幣。總體市場空間為194億人民幣。
我們以每臺機器人每年手術(shù)量作為檢驗?zāi)Ｐ秃侠硇缘闹笜?，三種情況下，每臺每年手術(shù)量穩(wěn)定在400-500臺左右。根據(jù)微創(chuàng)機器人招股書數(shù)據(jù)測算，疫情前（2018年）中國腔鏡機器人每臺每年手術(shù)量為435例。
4、國產(chǎn)機器人大時代，
我們預(yù)計到2025年，6家國產(chǎn)機器人將完成臨床試驗并獲批，國產(chǎn)腔鏡機器人進入大時代。
國產(chǎn)手術(shù)機器人技術(shù)路線復(fù)雜，產(chǎn)品技術(shù)形態(tài)多樣化。技術(shù)形態(tài)的多樣化有利于差異化競爭，避免行業(yè)陷入價格戰(zhàn)的窘境之中。我們認為國產(chǎn)腔鏡機器人較多采用類似于達芬奇系統(tǒng)的一體式4臂設(shè)計，7自由度和3D顯示成為標配。
5、中國腔鏡機器人市場
目前受價格和配置證限制
我們認為腔鏡機器人在中國大范圍應(yīng)用是大勢所趨，但近期放量速度不會太快。從獲批到全球裝機5989臺，直覺外科用了20年時間。腔鏡機器人產(chǎn)品作為最復(fù)雜的醫(yī)療器械之一，其生產(chǎn)、售后、市場教育、政策出臺、醫(yī)保準入都需要較長的時間。我們認為未來3-5年內(nèi)配置證不會完全放開，配置量可能在300-500臺左右。我們認為阻礙腔鏡機器人近期放量的因素如下：
1）在絕**多數(shù)地區(qū)和省份，腔鏡機器人手術(shù)尚未納入醫(yī)保。
2）腔鏡機器人價格昂貴，購買仍需省級配置證許可。
長期來看，國產(chǎn)化帶來的價格下降將有效的解決以上問題，而短期內(nèi)市場或仍處于磨合和探索階段。
5.1 機器人手術(shù)價格顯著高于腔鏡手術(shù)
根據(jù)醫(yī)學經(jīng)濟學測算，機器人手術(shù)主要貴在設(shè)備折舊和耗材。美國一項全國性住院患者數(shù)據(jù)研究表明，機器人手術(shù)在住院費用、輸血費用方面可以節(jié)省一定的開支，但在機器設(shè)備和耗材費用上顯著高于腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)。
達芬奇機器人中國售價以及耗材費用高于美國。根據(jù)Intuitive Surgical 2020年報，單臺達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的售價是50-250萬美金。然而在中國，根據(jù)公開資料，復(fù)星醫(yī)藥代理的達芬奇四代機器人售價約為350萬美元。同時，中國達芬奇機器人手術(shù)單臺耗材費用3-5萬元價格也高于美國地區(qū)，這些都阻礙了中國腔鏡機器人的發(fā)展。
5.2國產(chǎn)化將加速機器人手術(shù)納入醫(yī)保，并進一步釋放需求
上海已經(jīng)率先將腔鏡手術(shù)機器人納入醫(yī)保報銷。2021年4月6日，上海市醫(yī)保局出臺《關(guān)于部分新增醫(yī)療服務(wù)項目納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍有關(guān)事項的通知》，將腔鏡機器人手術(shù)以“人工智能輔助治療技術(shù)”的名稱納入乙類醫(yī)保，患者自付20%。報銷范圍包括：“前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、子宮全切術(shù)、直腸癌根治術(shù)”。第一批納入報銷的四個術(shù)式均為國外多年臨床驗證下，機器人手術(shù)具有明顯優(yōu)勢的手術(shù)。我們認為后續(xù)擴大適應(yīng)癥的順序?qū)⒁詸C器人手術(shù)臨床優(yōu)勢為參考，接下來有可能納入醫(yī)保的手術(shù)包括：“疝氣修復(fù)術(shù)、膽囊切除術(shù)、二尖瓣修補術(shù)”等。
5.3配置證與價格阻礙醫(yī)院購買腔鏡機器人
中國手術(shù)機器人需求旺盛，但進口高價阻礙行業(yè)發(fā)展。相比美國和日本，中國腔鏡手術(shù)機器人滲透率極低，但單機手術(shù)量較大。然而，從單機手術(shù)量來看，2020年全球共進行了124萬例達芬奇機器人手術(shù)，平均每年每臺機器人完成218例手術(shù)。而據(jù)微創(chuàng)機器人招股書數(shù)據(jù)計算，中國2018年腔鏡手術(shù)機器人單機手術(shù)量為435例。中國每臺機器人平均年手術(shù)量高于全球水平近2倍，我們認為這表示中國手術(shù)機器人需求被壓抑，而這部分需求或?qū)⒂蓢a(chǎn)機器人填補。
目前，醫(yī)院購買手術(shù)機器人需經(jīng)過省級批準，配置管控主要針對單價高的醫(yī)療設(shè)備。達芬奇手術(shù)機器人引入之初，曾被國家發(fā)改委出臺的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》作為甲類醫(yī)療器械管理，其購買和引進需要國家批準。2018年，手術(shù)機器人被放寬至乙類管理，其購買需要省級批準。2018年的政策放寬直接導致了2019、2020年中國手術(shù)機器人保有量大幅上升，年增長率分別為79%、41%。由于未來幾年手術(shù)機器人國產(chǎn)化和降價趨勢，我們認為手術(shù)機器人的配置量會進一步上升。
國家2018-2020年計劃手術(shù)機器人配置數(shù)量從154臺增加到225臺，我們預(yù)計未來五年每年新增上限約為100臺。2020年07月31日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于調(diào)整2018—2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》，大幅上調(diào)了需要審批的甲、乙兩類大型醫(yī)療設(shè)備的配置數(shù)量。同屬乙類設(shè)備的PET/CT和手術(shù)機器人規(guī)劃配置數(shù)量均上浮46%。根據(jù)沙利文統(tǒng)計，2018-2020年中國手術(shù)機器人保有量上升114臺，尚未達到原定規(guī)劃數(shù)量的154臺。因此，我們認為限制中國醫(yī)院購買達芬奇的主要因素除政策限制外，還有經(jīng)濟效益方面的因素。
從PET-CT看國產(chǎn)手術(shù)機器人商業(yè)化，獲批4年后，國產(chǎn)化率16.6%。自2016年開始，國產(chǎn)PET(/CT)逐漸獲批。至2021年7月10日，據(jù)NMPA查詢，已有江蘇賽諾格蘭（2016）、上海聯(lián)影（2016）、沈陽東軟（2016）、北京銳視康（2017）、湖北銳世數(shù)字（2020）。隨著國產(chǎn)PET(/CT)的獲批，國內(nèi)醫(yī)院PET(/CT)裝機量同比增長率有較大提升。同時，國產(chǎn)PET(/CT)裝機量占比也迅速提升，至2020年國產(chǎn)PET(/CT)裝機量占比已達16.6%。
達芬奇高價限制非三甲醫(yī)院購買機器人，國產(chǎn)化降價將降低醫(yī)院購買腔鏡機器人的門檻。由于目前達芬奇的高價，醫(yī)院每年至少需要進行165例機器人手術(shù)才可以收回成本。而根據(jù)我們對國產(chǎn)機器人價格的樂觀預(yù)計，醫(yī)院每年僅需70例手術(shù)即可收回成本，進行腔鏡機器人手術(shù)的門檻**降低。其他阻力及解決方法的邏輯關(guān)系更加明晰，總體來講，我們認為大規(guī)模國產(chǎn)化以及降價后，腔鏡機器人手術(shù)將更快地在全國范圍內(nèi)鋪開。
6、腔鏡機器人平臺價值高，
應(yīng)用范圍廣
手術(shù)機器人雖無法自動進行手術(shù)，但為外科手術(shù)標準化邁出了第一步。醫(yī)療資源分配不均是中國醫(yī)療系統(tǒng)長久以來的問題，而醫(yī)生水平參差不齊是醫(yī)療資源分配不均的主要體現(xiàn)之一。2020年，中國三級醫(yī)院共有2996家，占醫(yī)院總數(shù)的8.5%，而三級醫(yī)院年接診量達18億人次，占醫(yī)院總接診量的54.2%，民眾對基層醫(yī)院醫(yī)生水平信心不足或成為這一現(xiàn)象的根源。對于開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)，手術(shù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗+手術(shù)操作能力，而對于RAS，機器人手術(shù)操作補足了部分醫(yī)生在手術(shù)操作能力的短板，醫(yī)院醫(yī)生在手術(shù)能力上的差距縮小。
AI+AR技術(shù)讓經(jīng)驗少的醫(yī)生也能準確識別解剖位置，大幅降低手術(shù)難度。Da Vinci Iris是一款基于CT掃描的3D建模軟件，醫(yī)生可根據(jù)解剖建模進行手術(shù)計劃。增強現(xiàn)實（AR）技術(shù)的應(yīng)用可以將血管等解剖結(jié)構(gòu)實時反映到手術(shù)視野中，幫助醫(yī)生更好的定位和識別解剖位置。
手術(shù)機器人最初被設(shè)計用于戰(zhàn)場和太空。上世紀70-90年代，多個手術(shù)機器人項目在美國、加拿大和歐洲出現(xiàn)。手術(shù)機器人的設(shè)計初衷是希望通過機器人，醫(yī)生可以在醫(yī)院里遠程為太空中的宇航員，以及戰(zhàn)場上的受傷士兵進行手術(shù)。NASA和美軍曾經(jīng)資助了許多的失敗項目，失敗的原因包括信號傳輸延遲太高、機器人動作不夠精細、產(chǎn)品可靠性不足等等。
國產(chǎn)首臺遠程前列腺根治術(shù)已完成，5G技術(shù)完善讓遠程手術(shù)成為可能。據(jù)中新網(wǎng)報道，2021年3月，上海長海醫(yī)院與嘉興市第一人民醫(yī)院利用術(shù)銳單孔腔鏡機器人完成國內(nèi)首臺遠程前列腺根治術(shù)。根據(jù)美國早期研究表明，醫(yī)生使用腔鏡機器人最多可在200ms延遲的情況下完成手術(shù)，通常情況下機器人主從控制系統(tǒng)存在一定延遲，而遠程手術(shù)又存在信號延遲，因此遠程手術(shù)對機器人本身要求更高。5G技術(shù)的完善大幅減少了信號延遲，提高了數(shù)據(jù)傳輸質(zhì)量，如果未來機器人本身延遲進一步降低，則遠程手術(shù)的距離將會進一步提升。上海與嘉興相距100公里，而國際空間站的高度為400公里，隨著技術(shù)進步，太空手術(shù)也將成為可能。
與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，利用VR，機器人手術(shù)并不難學習。在VR技術(shù)的加持下，醫(yī)生可以在機器人平臺上進行多次手術(shù)模擬，其體驗相當于“打游戲”。以前列腺根治術(shù)為例，研究表明腔鏡下前列腺根治術(shù)的學習曲線約為200-250例，而機器人手術(shù)學習曲線較短，通常30-40例之后即可熟練操作。根據(jù)UC San Diego 2005至2016年間的持續(xù)觀察，該中心2005年首次開展機器人手術(shù)平均每例手術(shù)時間約453分鐘，但到2007年就減少了46%，降至246分鐘，之后趨于平穩(wěn)。